整骨院の不正請求問題について
今日は、世直しブログです。
最近、整骨院の不正請求が当たり前のように行われているという話をよく耳にします。
整骨院の不正請求とは？
肩こり、腰痛、50肩など慢性の凝りや痛みは保険適用にならないのですが、患者には保険が効くと白紙にサインだけさせて、ちょっとマッサージをして、国への保険請求は打撲や捻挫、脱臼と書き換え、改ざんして請求するという違法行為をになります。
そんな不正請求を当たり前のように行う整骨院があまりにも多いのです。
これ、わが街、久留米でもかなり横行しているようですね。
全国的にも、この不正請求が問題視されて、国家予算の医療費が莫大となってしまっています。
我々国民の税金がこういう事に支払われているのは深刻な問題と言えるでしょう。
しかし、整骨院に通ってらっしゃる方は、ほとんどそんなこと知らない方ばかりです。
違法行為を行っている整骨院は、肩こりや腰痛で来院した患者に対し、保険が効くと嘘をついているようです。
肩こり、腰痛などは、たとえマッサージをしなくても保険は絶対に効きません、法律で定められています。
皆様も、不正に加担しないように、正しい知識 を持っていただきたいと思います。
以下は厚生労働省、健康保険組合の注意喚起になります
厚生労働省ホームページ
マルハン健康保険組合
以下は、マルハン健康保険組合サイトからの抜粋記事です
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
1回500円で受けられます。…？【癒しのマッサージに健康保険は使えません】
前回の保健師だより「急性・慢性、冬の“腰痛”をなんとかする」でもお伝えしましたが、マルハン健康保険組合で腰痛持ちの人は多く、そのほか肩こり、手足の関節の痛みなどに悩む人は、年齢を重ねるごとに多くなっています。
なんとなく身体がだるく重い…、慢性的に疲れている…、
そんな症状を解消するために、はり・きゅう、マッサージ、整骨院・接骨院などに通っている人もいるのではないでしょうか。
治療院の看板に『各種健康保険取扱い』と掲げているところもあるけれど、
厚生労働省は、はり・きゅう、マッサージ、整骨院・接骨院を保険医療機関とは認めておらず、「やむを得ない」と認めた場合のみ健康保険を使えることになっています。
そのため受ける施術がすべて健康保険の対象はなるとは限りません。
そこで今回は、どのようなときに健康保険が使えるのかをお伝えします。
接骨院・整骨院で行える施術、保険の適用範囲
保険適用というのは治療費の3割を患者が、残りの7割を健康保険組合が負担しているということです。
接骨院・整骨院で保険適用となる施術は、
- 骨折・脱臼の応急手当 (骨折・脱臼は応急手当の場合を除き、医師の同意が必要)
- 外部からの要因による、ねんざ、打撲、挫傷(肉離れなど)
…のみです。
これだけしか認められません。
逆に健康保険が使えないのは、
- 医師の同意がない骨折、脱臼の施術
- 日常生活からくる疲労・肩こり、腰痛・体調不良等
- 病気（神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニア等）からくる痛みやコリ
- 原因不明の違和感や痛み、以前に負傷し治った箇所が自然に痛み出したもの
- 交通事故の後遺症
- スポーツによる筋肉疲労などの傷害
- 外科や整形外科で治療を受けながら、柔道整復師に同じ痛みの場所の施術を受ける
…などです。
気持ちがいい、癒し目的のマッサージ等には残念ながら健康保険はききません。
保険の適用となるかどうかは、痛みの原因によるのです。
はり・きゅう、マッサージは医師の同意書や診断書が必要
鍼灸院も接骨院・整骨院同様で、対象となる病気は
- 神経痛
- リウマチ
- 頸腕症候群（首、肩、腕の筋肉や靭帯の痛み、しびれなど）
- 五十肩
- 腰痛症
- 頸椎捻挫後遺症（むち打ち症）
の6疾患のみです。
はり･きゅうで健康保険を使うには、事前に医師に同意書や診断書を書いてもらう必要があります。
しかし、整形外科でも治療を受けながら、同じ怪我や病気の症状緩和のために鍼灸院に通っても、健康保険は適用されず、はり・きゅうの治療費は全額自己負担になります。
マッサージは「あんまマッサージ師」の国家資格をもった人の施術だけが保険適用。
対象になるのは、
- 関節拘縮
- 筋麻痺
の2症状に対する施術のみで、肩こり、腰痛、疲労などを理由にマッサージを受けても健康保険の対象にはならず、はり・きゅうと同様に、医師の同意書や診断書が必要です。
マッサージがはり･きゅうとの差は、同一の病気やケガで病院や診療所を受診していても健康保険を併用できます。
なぜ安価な施術料金なのか
慢性的肩こり、腰痛など保険が使えないのですが、患者負担を数百円に抑えるために、肩こりや腰痛を、捻挫とか肉ばなれ等に症状を改ざんして、健康保険組合に還付請求する場合もあるそうです。
施術者が「療養費支給申請書」を患者に代わって作成し、保険適用分の費用を健康保険組合に請求する際、療養費支給申請書を白紙（内容を記載せず）で患者に署名捺印させ、実際より多く施術したように記載したり、施術内容の改ざん(負傷部位を多くする等)したり…
もちろん全てではありませんが、そういった事実は多数みられています。
患者として不正に加担しないために
整骨院・整体院・マッサージ店で施術を受けるときは、
- 初診時に負傷したときの状況を正確に伝える ※通勤中や勤務中のけがは労災保険扱いとなります。
- 「療養費支給申請書」の内容（負傷名・負傷原因・施術内容・部位・回数・金額など）に誤りや不正がないか、よく確認する
- 利き腕の負傷など特別な事情がない限り、「療養費支給申請書」には必ず自分で署名する
- 必ず明細付領収証をもらって保管する ※医療費控除の確定申告をする際にも必要となります。
健保組合では「療養費支給申請書」の施術内容に誤りや不正がないか、後日電話や書面などで確認させていただくことがあります。
たとえ窓口での支払いが一部負担ですんだとしても、施術内容が健康保険の適用外だった場合は、あとで残りの金額を負担していただくことがあります。辛い症状を軽くするために
柔道整復師の施術に長期間かかっても症状に改善がみられないときは「効果がない」または「効果が薄い」ということかもしれません。
病院に未受診のときは検査や医師の治療を受けてみましょう。病院を受診、検査し症状の原因が分かり(あるいは分からないままだったり)、治療のために処方される湿布薬等では、だるさや疲れは癒されない…そう思われる方が多いからこそ、整骨院・整体・マッサージ店などが繁盛しているのでしょう。
人の手には癒しの効果があると言われていますし、改善のためにマッサージを受けることもよいと思います。
施術を受ける際に「これは適正な請求かどうか」ということを思い出していただき、増え続ける療養費を減らし、医療費適正化にご協力を宜しくお願い致します。
とのことです、呼びかけだけではなく、個人的にはもっと厳しく取り締まっていいと思うのですが…
以上、ちょっと真面目なお話でした！
ジョニジョニ
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